Aanvraagformulier

Rolstoelplaatsen

Het is helaas niet mogelijk rolstoelplaatsen online te bestellen. Je kunt via onderstaand formulier wel je reservering doorgeven. Een medewerker van de kassa neemt na ontvangst van je aanvraag contact met je op.

Aanhef		dhr. mevr.
Voorletters *
Achternaam *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer *
Mobiel
E-mail *
Aantal plaatsen^*
Type rolstoel^*
Hulphond^*
Toelichting

Code		10060
Voorstelling
Datum		zaterdag 28-06-2025
Aanvang		20:00 uur
Zaal		Kontakt Mediapartners Zaal
Genre		Cultuur uit de regio